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外科带来了什么,又失去了什么?

时间:2019-04-22 16:32来源:哈医大附属第一医院 作者:刘宏宇
“外科带来了什么,又失去了什么?”这是有关“得与失”的哲学问题。有得必有失,“得与失”是事物的两个方面,相辅相成,客观存在。正所谓鱼与熊掌不能兼得,如何将损失降至最小,如何在得与失之间取舍、利与弊之间衡量,是每一名心外科医生都要考虑的问题。

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宏宇教授

“外科带来了什么,又失去了什么?”这是有关“得与失”的哲学问题。有得必有失,“得与失”是事物的两个方面,相辅相成,客观存在。正所谓鱼与熊掌不能兼得,如何将损失降至最小,如何在得与失之间取舍、利与弊之间衡量,是每一名心外科医生都要考虑的问题。

上帝之手? 重燃“心”生

心外科曾是外科手术禁地,从1896年世界上第一例心脏手术至今,只有100多年的时间,却创造了一个又一个奇迹。真正意义上的现代心外科起步于上世纪50年代人工心肺机的发明,短短的半个世纪,这一年轻的学科铸就了无数辉煌,使不可能成为可能,无数的患者转危为安、走出绝望、重燃“心”生。

手术技术和多学科合作的不断进步,先进医疗设备、新兴生物材料的应用,现代科技正逐渐改变外科手术模式,挑战手术极限,无数患者从中获益。某种意义上来说,心外科医生扮演着上帝的角色,每一台手术对于患者来说都是生与死的考验,都是一次生命的轮回。

现代医学之父、约翰霍普金斯医院创始人之一,Williams Osler医生曾说:“生命的悲剧来自动脉,长寿取决于血管。”

心血管病是人类的“头号杀手”,而主动脉夹层更是极为凶险。主动脉夹层发病迅猛,患者48 h内死亡率50%,二周内78%,三个月内达90%。无疑,在主动脉夹层手术发明之前几乎所有患者都将死亡。主动脉夹层从发现至今已有250年的历史,过去20年在治疗技术上取得了革命性的进步,特别是微创技术以及2002年孙立忠教授发明的孙氏手术,使主动脉夹层治疗进入了新篇章。?

手术治疗挽救生命? 并发症“拆台”

外科手术挽救了大部分主动脉夹层患者的生命,但仍有20%的患者院前死亡。由于主动脉夹层病变相当复杂,涉及全身众多器官,尽管主动脉夹层治疗在多方面取得了巨大进步,其住院死亡率仍未明显改变。目前,A型主动脉夹层的术后死亡率约为22%,通过多年努力,哈尔滨医科大学附属第一医院心外科已将其降至7.4%。

此外,A型主动脉夹层术后并发症发生率仍居高不下,特别是老年患者。据报道,80岁以上A型主动脉夹层术后死亡率45.6%,术后并发症发生率69.2%。各种并发症的发生导致巨大的医疗花费。研究显示,术后肾衰透析治疗、长期机械通气、纵膈感染是花费最多的并发症。

外科治疗使千千万万患者获益的同时,对患者的机体和心理也带来了一定创伤,如何在最大程度满足治疗的前提下,将损伤降至最低,始终是心外科医生的研究重点。

微创并非仅是切口小

微创理念最早萌芽于古希腊医学家希波克拉底的时代,微创心脏外科近些年也蓬勃发展。但是,心外科医生应切记:微创是一种理念,而不仅是切口小的问题。

作为外科医生,应平衡小切口和术野显露不充分之间的矛盾。微创手术需要扎实的基本功,学习曲线比较长。试问,原本1个小时可以完成的手术做了7~8个小时,还是“微创”吗?微创的意识要远远胜于某一种具体微创技术的应用,外科应该微创,也能够微创,但不能单纯为了微创而微创。

患者在外科治疗中失去了什么?

受限于目前科技发展,手术治疗无法完全恢复人体天然的解剖结构。黑格尔曾说过:“存在即合理”。某项外科技术目前看可能是正确的,但不一定是合理的,而医生的目的是让手术变得更合理。

涤纶人工血管已问世50年,这也是心外科发展最快的50年,新兴材料的发明是其主要原因之一。主动脉是弹性血管,人工血管却并无弹性,用没有弹性的人工血管替换自身的弹性血管,失去的并不仅仅是“弹性”。

研究发现,由于人工血管与自体血管顺应性不匹配,其前向作用导致远端吻合口张力过大,远期会发生吻合口假性动脉瘤。顺应性不匹配的逆向作用导致的不良后果包括:其一,增加左室后负荷导致心室肥厚;其二,脉搏波增宽,舒张期冠脉灌注降低;其三,脉搏波速度(PWV)增快,PWV每增快1 m/s,死亡率增加15%;其四,主动脉瓣叶承受的负荷增加,加速瓣叶的退变进程。

研究发现,主动脉夹层升主动脉人工血管置换的患者,人工血管平均每年扩张的程度是3.23%。人工血管是有寿命的,术后人工血管崩解是非常严重的并发症,通常发生在手术5年后。以上问题都有待今后通过研发出更理想的血管材料来解决。

此外,主动脉弓部置换手术还可能会破坏主动脉压力感受器。动脉压力感受器存在于主动脉弓血管壁内,感受主动脉弓张力的变化,通过迷走神经将神经冲动传入脑干孤束核,抑制或解除对交感神经系统的抑制,或者激活副交感神经系统,避免血压剧烈的波动。动脉压力感受器对于长期血压的控制和血容量的调节有重要作用。所以,患者还可能失去正常的血管调节功能。?

保持功能发挥是重点? 手术仅是一种选择

100多年前,特鲁多医生墓志铭上镌刻着非常着名的一段话“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”。今天来看,这段铭言虽久经时日,却仍熠熠生辉。

手术的目的是让患者有尊严、有质量地生活,而不是单纯的“活着”。外科不只是手术,需要综合考虑患者各方面的情况,完全的解剖纠治病变,有时可能适得其反。

A型主动脉夹层中期随访结果显示,更激进的手术策略与简化手术策略相比未提高患者的生存质量,除非有做激进手术的指征,否则简化手术的策略更安全。指南也强调,以下情况:非交通A型主动脉夹层,不伴有严重并发症;无症状B型主动脉夹层;非急性期(发病>14 d)A型主动脉夹层,不伴有严重并发症,在密切随访的情况下,可考虑药物治疗。特别是高龄主动脉夹层患者,保持老年人的功能发挥是重点,治疗方案的选择应是可负担和持续的,手术只是一种选择而已。

外科手术是一把“双刃剑”,在治疗疾病的同时,患者将面临生与死、痊愈与致残、治愈创伤与增加创伤,绰有余裕还是负债累累等诸多问题,不可避免地对机体产生一定的副损伤,甚至是丧失部分正常生理功能。失之东隅,收之桑榆,这是客观存在的事实。但是,医生也要通过不懈努力,最大程度的改善外科治疗效果,降低手术损伤,让患者获益更多,失去的更少!

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